一名29岁的打工男子在车间上班时，被木方撞击腰部，最后做了脾脏切除手术。在向保险公司索赔时，对方以其伤残不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的任何一残疾等级为由，拒绝作出赔偿。

　　9月6日，记者获悉，作为宜昌首例在合同中没有约定保险金给付比例的索赔案例，西陵区法院已作出一审判决：保险公司向被保险人给付2.4万元的残疾保险金。提示：人身意外保险|旅游意外保险|人生意外保险

　　车间遇意外 脾脏被切除
　　今年29岁的李刚是长阳大堰乡人，地地道道的农民，进城务工后来到宜昌城区某家具厂上班。如今，尽管事情已过去一年半了，但他仍对当时的情景记忆犹新。

　　2006年，一场灾难降临在了李刚身上。 3月4日下午2时许，他在车间上班时，一个巨大的木方意外撞击到其腰部，李刚顿时觉得腰部疼痛难忍，闻讯赶来的同事赶紧送他到医院进行了检查。经医院检查，李刚为脾脏破裂，不得不进行脾脏摘除手术。提示：交通意外保险|意外伤害保险|人身意外保险|人身意外伤害保险|旅游意外保险

　　因为投了一份意外伤害保险，李刚在脾脏摘除手术治愈出院后，向宜昌某保险公司提交了支付保险金的申请。去年6月5日，李刚从保险公司领取了4709.54元的意外医疗保险金、1100元的意外住院费补贴。2007年5月28日，李刚来到宜昌三峡司法鉴定中心鉴定伤情。经鉴定，其脾脏破裂切除被评定为六级伤残。

　　赔偿起纠纷 协商无进展
　　李刚能从保险公司领到5809.54元保险金，得益于工厂老板曾平为其投了意外伤害保险。
　　2005年6月2日，曾平与宜昌某保险公司签订了《个人短期人身保险》合同，投保的是属于“综合意外伤害保障计划”的一个险种，被保险人为李刚，保险期限为2005年6月3日至2006年6月2日。合同约定，“意外伤害身故、残疾”项保险金额为10万元，意外伤害医疗费为5000元。

　　合同同时约定，被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按保险单所载意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别及所对应的比例给付残疾保险金。合同成立后，李刚依合同约定向该保险公司履行缴纳保险费的义务，保险公司也向李刚签发了保险单。

　　虽然拿到了保险金，但李刚认为保险公司仅对保单中的“意外医疗类”和“意外住院费补贴”两个项目进行了理赔，却拒绝支付“意外伤害身故、残疾”保险金的做法不满。此后，李刚委托律师多次与保险公司进行交涉，但没有取得实质性的进展。

　　上诉至法院 庭审两焦点
　　在协商无果的情况下，今年7月2日，李刚一纸诉讼将保险公司告至西陵区法院，希望法院能判令保险公司按比例给付残疾保险金3万元及其司法鉴定费600元。

　　保险公司却认为，李刚要求给付残疾保险金缺乏事实依据。保险公司的依据是其给付残疾保险金的标准是中国人民银行颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，李刚脾脏摘除不符合该表中任何一级伤残等级，其伤情未达到合同约定的残疾程度。因此，原告要求给付3万元的残疾保险金没有道理。

　　西陵区法院审理后认为，李刚与保险公司签订的个人短期人身保险合同是双方真实意思表示，合法有效，法院予以确认。此案的焦点有两个：一是其脾切除是否构成保险合同中所述的残疾，二是按照何种比例进行赔偿。

　　关于残疾的定义，双方在保险合同中并未约定，正因为双方在保险合同中没有明确，才导致了各自理解不同。李刚认为，他已由法医鉴定为六级伤残，符合合同条款中约定的因意外伤害所致残疾。保险公司则称，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的残疾程度无脾切除的项目，其伤情不属于合同条款中的因意外伤害所致残疾。

　　一审作判决 获赔2.4万元
　　法院认为，由于双方在保险合同中对“残疾”没有作出约定，合同中也未明确规定只对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾承担保险责任，那么只能根据通常的定义来理解“残疾”基本涵义。李刚因伤切除了脾脏，导致脾脏的组织、功能丧失，经鉴定为六级伤残，因此属于有残疾的人。

　　根据《保险法》第三十一条之规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，法院或者仲裁机关应作有利于被保险人和受益人的解释。因此，李刚的诉称观点符合法律规定，其脾脏被切除符合保险合同条款规定的因意外伤害所致的残疾，法院予以确认。

　　至于脾脏切除的保险金给付比例问题，法院认为，由于保险合同条款中并未约定，法院将最高人民法院《人体损伤伤残鉴定标准（试行）》第六级伤残情形及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级伤残程度进行对比，两者均有上、下肢三大关节中二关节之机能永久完全丧失的项目。据此，在确定李刚伤残的保险赔付比例时，应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级标准赔付。李刚发生保险事故时从事的是二类职业，依照合同约定，其伤残保险金为24000元（100000元×80%×30%)。

　　8月21日，按照上述理由，西陵区法院作出了一审判决：保险公司给付李刚残疾保险金2.4万元，并赔偿其鉴定费600元。
　　“在宜昌来说，这是首例无约定保险金给付比例的保险索赔案”。9月5日，湖北三峡律师事务所律师寇志中在接受记者采访时称，保险领域的争议和纠纷时有发生，但像这种案例在宜昌还没有先例，相信会在法律界产生一定的影响。

　　法官说法
　　西陵区法院民一庭法官、此案的代理审判员张端称，此案的焦点一是被保险人的伤残是否构成保险合同所述的残疾，二是以何种比例赔偿。按照相应法律之规定，当投保人与被投保人对保险条款有争议时，应作出对后者有利的解释；关于给付比例的问题，法院结合最高人民法院的有关条文，据此确定了赔付比例。